Miejscowość .................................., dnia  ....................  r.
 
Wnioskodawca:

.......................................................................................
 
.......................................................................................
 
.......................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa siedziba i adres wnioskodawcy, 
dodatkowo: tel. kontaktowy, e-mail )

Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
w Zielonej Górze
ul. Kopernika 1
65-063 Zielona Góra
   
	Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu

1. Wnoszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/ krzewów z terenu nieruchomości lub jej części wpisanej do rejestru zabytków położonej (podać: miejscowość, gmina, nr działki, obręb, ulica, nr posesji):
............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ nr księgi wieczystej (dane dodatkowe): ..…………………………………………………...........………..…
............................................................................................................................................................

2. Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (właściwe podkreślić).

Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań, że władam nieruchomością wskazaną w pkt 1 na podstawie:
1) prawa własności/współwłasności (w przypadku zakreślenia współwłasności należy na odrębnej kartce wskazać współwłaścicieli z danymi adresowymi)
2) użytkowania wieczystego
3) stosunku zobowiązaniowego 
-umowa najmu,
-umowa dzierżawy,
-umowa użyczenia,
-inna umowa .........................................................................................................................
4) ograniczonego prawa rzeczowego ............................................................................................
5) trwałego zarządu …………………………………………………………………………………....
W przypadku zakreślenia pkt 3)–5) należy wskazać właściciela/i nieruchomości (z danymi adresowymi):
...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................
3. Wykaz drzew/krzewów:
Lp.	Nazwa gatunku drzewa/krzewu	Obwód pnia/pni drzewa 
(na wys. 130 cm)	Obwód pnia/pni drzewa 
(na wys. 5 cm)	Powierzchnia krzewów 
(w m2)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
•	W przypadku drzew: obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu (każdego 
z drzew) oraz na wysokości 5 cm od powierzchni gruntu.
Gdy na wysokości 130 cm drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni. 
Gdy na wysokości 130 cm drzewo nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej jego korony.
•	W przypadku krzewów: wielkość powierzchni, z której mają być usunięte podaje się w m2.
•	W przypadku usunięcia większej liczby drzew i krzewów niż ilość pól w punkcie 1 wniosku konieczne jest sporządzenie odrębnego wykazu tabelarycznego drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia, stanowiącego załącznik do niniejszego wniosku.
	
4.	Przyczyna usunięcia drzewa/krzewu: ………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………...………………………………..…………………...………………………………………………………………………………………………………

5.	Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu……………………………………………..............
(proszę podać datę, która będzie terminem ważności zezwolenia)

6.	Wskazanie czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Oświadczam, że usunięcie wynika/ nie wynika* z celu związanego z działalnością gospodarczą.
(* właściwe podkreślić)

7.	Załączam (załącznik wymagany) mapę, rysunek albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu 
(w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą Prawo budowlane), określające usytuowanie drzew i krzewów w odniesieniu do granic nieruchomości 
i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.

Dodatkowe dane w sprawie:
•	załączam (zakreślić tylko jeżeli jest wymagana) zgodę właściciela nieruchomości - w przypadku, gdy posiadacz działki nie jest jej właścicielem;
•	zdjęcia przedmiotowej zieleni (jeżeli są wykonane) oznaczone zgodnie z numerycznym wykazem drzew 
i krzewów z pkt 3 wniosku;
•	załączam (zakreślić tylko jeżeli są planowane) projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art.3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację 
o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
 załączam (zakreślić tylko jeżeli są planowane) projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany 
w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
•	załączam (zakreślić tylko jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie) decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko;
•	załączam (zakreślić tylko jeżeli zostało wydane) zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust.1 pkt: 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust.1 pkt: 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody;
 załączam pełnomocnictwo (wymagane, o ile wniosek składa pełnomocnik, z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł., z zastrzeżeniem wyjątków uiszczenia opłaty przewidzianych w ustawie o opłacie skarbowej).

.……..........................................
(podpis wnioskodawcy)

Wymagane załączniki, gdy wniosek jest składany przez Spółdzielnie i wspólnoty MIESZKANIOWE:
1.	oświadczenie o udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody:
1.1. spółdzielnia mieszkaniowa informuje członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali;
1.2. zarząd wspólnoty mieszkaniowej informuje członków wspólnoty. 
Ww. oświadczenie winno zawierać zapis „oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań”;
2.	dokument potwierdzający sposób reprezentacji:
2.1.	spółdzielnia - odpis/wydruk z KRS, 
2.2.	wspólnota mieszkaniowa:
a)	uchwała o powołaniu członków zarządu wspólnoty,
b)	uchwałę właścicieli lokali udzielającą zarządowi pełnomocnictwa do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa/krzewu, jako czynność przekraczającą zwykły zarząd,
c)	w przypadku, gdy z wnioskiem występuje zarządca reprezentujący zarząd wspólnoty mieszkaniowej, należy przedłożyć również pełnomocnictwo wydane imiennie na osobę reprezentującą zarząd wspólnoty mieszkaniowej (z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo w wysokości 17 zł., z zastrzeżeniem wyjątków uiszczenia opłaty przewidzianych w ustawie o opłacie skarbowej).

.……..........................................
(podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119  z 04.05.2016) informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Lubuski Wojewódzki Konserwator Zabytków z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kopernika 1, 65-063 Zielona Góra, tel. 68-324-73-90, 68-324-74-11, mail: sekretariat.zgora@lwkz.pl 
2.	W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w  Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Zielonej Górze pod adresem: iod@lwkz.pl 
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
1/	podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;
2/	podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.
7.	W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo: 
•	dostępu do treści danych, 
•	do sprostowania danych, 
•	do usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, 
•	do przenoszenia danych.
(Uwaga: realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m. in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji).
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest:
1/	obligatoryjne w zakresie ujętym przepisami prawa, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana/y;
2/	w pozostałym zakresie dobrowolne, jednak niezbędne do załatwienia sprawy w Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Zielonej Górze.
10.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.