Miejscowość .................................., dnia  ..........................  r.
 Wnioskodawca/y:

.......................................................................................
 
.......................................................................................
 
.......................................................................................
(imię, nazwisko i adres lub nazwa siedziba i adres wnioskodawcy, 
dodatkowo: tel. kontaktowy, e-mail )
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
w Zielonej Górze
ul. Kopernika 1
65-063 Zielona Góra

ZGŁOSZENIE ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA

1. Jako właściciel/e nieruchomości zgłaszam/y zamiar usunięcia drzew/a z terenu nieruchomości lub jej części wpisanej do rejestru zabytków położonej (podać: miejscowość, gmina, nr działki, obręb, ulica, nr posesji):
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
2.	Wykaz drzew:
Lp.	Nazwa gatunku drzewa*	Obwód pnia/pni drzewa  (mierzony na wys. 5cm) 	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
*Gdy drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni. Gdy drzewo nie posiada pnia – obwodu pnia poniżej korony drzewa.

2. Do zgłoszenia załączam rysunek/mapkę określającą usytuowanie drzew na nieruchomości.

.........................................................................................................
  (czytelny podpis wnioskodawców lub podpis i pieczęć imienna)

Oświadczam, że usuwanie drzew nie jest związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.

..........................................................................................................
  (czytelny podpis wnioskodawców lub podpis i pieczęć imienna)

W przypadku współwłasności zgłoszenie powinni złożyć i czytelnie podpisać wszyscy współwłaściciele.
Wspólnoty mieszkaniowe składają zgłoszenie pod warunkiem, że w skład wspólnoty wchodzą wyłącznie osoby fizyczne.
Numery drzew oznaczone na mapie powinny odpowiadać numerom drzew z tabeli.

PROSZĘ O ZAPOZNANIE SIĘ Z WAŻNYMI INFORMACJAMI 
NA DRUGIEJ STRONIE ZGŁOSZENIA!

POUCZENIE:

Zgodnie z art. 83f ust. 4 ustawy o ochronie przyrody (tekst jednolity Dz. U. 2018 poz. 142), właściciel nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków jest obowiązany dokonać zgłoszenia do Lubuskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków zamiaru usunięcia drzewa, jeżeli obwód pnia  drzewa mierzonego na wysokości 5 cm przekracza:
1) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego;
2) 65 cm – w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego;
3) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.

Organ, w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, dokona oględzin drzew objętych zamiarem usunięcia i sporządzi protokół z tej czynności.

W terminie 14 dni od dnia oględzin Lubuski Wojewódzki Konserwator Zabytków może, 
w drodze decyzji administracyjnej, wnieść sprzeciw.

Organ, o którym mowa w art. 83a ust. 1, może wnieść sprzeciw w przypadku:
1) lokalizacji drzewa:
a) na nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
b) na terenie przeznaczonym w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego na zieleń lub chronionym innymi zapisami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
c) na terenach objętych formami ochrony przyrody, 
2) spełnienia przez drzewo kryteriów pomnika przyrody.

Organ, wnosi sprzeciw:
1) jeżeli zgłoszenie dotyczy usunięcia drzewa objętego obowiązkiem uzyskania zezwolenia na usunięcie;
2) w przypadku nieuzupełnienia zgłoszenia na wezwanie organu.

Usunięcie drzew/a, których dotyczy zgłoszenie może nastąpić:
- jeżeli organ nie wniósł sprzeciwu w terminie 14 dni od dokonania oględzin (za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się dzień nadania decyzji administracyjnej w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy Prawo pocztowe),
lub
- jeżeli organ przed upływem powyższego terminu wdał zaświadczenie o braku podstawy do wniesienia sprzeciwu.

W przypadku nieusunięcia drzewa, którego dotyczy zgłoszenie, przed upływem 6 miesięcy od przeprowadzonych oględzin usunięcie drzewa może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia.

Przystępując do usuwania drzew należy także pamiętać o sezonie lęgowym ptaków. Drzewa stanowiące siedliska chronionych gatunków zwierząt (np. w postaci gniazd, dziupli i budek lęgowych) można usuwać od 16 października do końca lutego.

Należy też zachować szczególną ostrożność usuwając drzewa na posesjach  graniczących 
np. z drogą publiczną. Bardzo często ogrodzenie nieruchomości nie przebiega bowiem po granicy działki, a drzewa rosną na terenie np. pasa drogowego.

	Za usunięcie drzewa bez zachowania ww. procedury administracyjnej, a także w przypadku sprzeciwu, naliczana będzie kara pieniężna.

	Jeżeli w terminie 5 lat od dokonania oględzin wystąpiono o wydanie decyzji o pozwolenie na budowę, a budowa ta będzie miała związek z prowadzeniem działalności gospodarczej i będzie realizowana na części nieruchomości, na której rosło drzewo, to uwzględniając dane z oględzin, na właściciela nieruchomości, nałożony zostanie, obowiązek wniesienia opłaty za usunięcie drzewa.

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119  z 04.05.2016) informuję, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Lubuski Wojewódzki Konserwator Zabytków z siedzibą w Zielonej Górze przy ul. Kopernika 1, 65-063 Zielona Góra, tel. 68-324-73-90, 68-324-74-11, mail: sekretariat.zgora@lwkz.pl 
2.	W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w  Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Zielonej Górze pod adresem: iod@lwkz.pl 
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być:
1/	podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa;
2/	podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające).
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa.
7.	W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo: 
•	dostępu do treści danych, 
•	do sprostowania danych, 
•	do usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, 
•	do przenoszenia danych.
(Uwaga: realizacja powyższych praw musi być zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m. in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji).
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest:
1/	obligatoryjne w zakresie ujętym przepisami prawa, do których podania jest Pani/Pan zobowiązana/y;
2/	w pozostałym zakresie dobrowolne, jednak niezbędne do załatwienia sprawy w Wojewódzkim Urzędzie Ochrony Zabytków w Zielonej Górze.
10.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.